1. |
Anastrozolum
– |
Anastrozol medac, tabl. powl., 1 mg, 28 tabl., kod EAN: 5909990786497 – wysokość dopłaty pacjenta: 13,48 zł; |
|
2. |
Enoxaparinum natricum
– |
Clexane, roztwór do wstrzykiwań, 100 mg/ml, 10 amp.-strz.a 0,6 ml, kod EAN: 5909990774821 – wysokość dopłaty pacjenta: 3,2 zł; |
|
3. |
Exemestanum
– |
Symex, tabl. powl., 25 mg, 30 tabl., kod EAN: 5909990853090 – wysokość dopłaty pacjenta: 14,73 zł; |
|
4. |
Fentanylum (postacie do stosowania donosowego)
– |
PecFent, aerozol do nosa, roztwór, 100 ?g/dawkę, 1,55 ml (1 butelka), kod EAN: 5909990955503 – wysokość dopłaty pacjenta: 3,2 zł; |
– |
PecFent, aerozol do nosa, roztwór, 400 ?g/dawkę, 1,55 ml (1 butelka), kod EAN: 5909990955541 – wysokość dopłaty pacjenta: 3,2 zł; |
|
5. |
Goserelinum
– |
Zoladex, implant podskórny, 3,6 mg, 1 amp.-strz., kod EAN: 5909990082315 – wysokość dopłaty pacjenta: 43,37 zł; |
|
6. |
Letrozolum
– |
Aromek, tabl. powl., 2,5 mg, 30 tabl., kod EAN: 5909991060718 – wysokość dopłaty pacjenta: 0 zł; |
– |
Clarzole, tabl. powl., 2,5 mg, 30 tabl., kod EAN: 5909990799923 – wysokość dopłaty pacjenta: 0 zł; |
– |
Lostar, tabl. powl., 2,5 mg, 30 tabl. (3 blist.po 10 szt.), kod EAN: 5909990730353 – wysokość dopłaty pacjenta: 0 zł; |
|
7. |
Leuprorelinum
– |
Leuprostin, implant podskórny, 3,6 mg, 1 szt. (impl.), kod EAN: 5909990836246 – wysokość dopłaty pacjenta: 3,2 zł; |
|
8. |
Levetiracetamum (stałe postacie farmaceutyczne)
– |
Levetiracetam Teva, tabl. powl., 250 mg, 50 tabl. , kod EAN: 5909990879076 – wysokość dopłaty pacjenta: 3,2 zł; |
– |
Levetiracetam Teva, tabl. powl., 250 mg, 100 tabl., kod EAN: 5909990879106 – wysokość dopłaty pacjenta: 3,2 zł; |
– |
Levetiracetam Teva, tabl. powl., 500 mg, 50 tabl. , kod EAN: 5909990879168 – wysokość dopłaty pacjenta: 3,2 zł; |
– |
Levetiracetam Teva, tabl. powl., 750 mg, 50 tabl. , kod EAN: 5909990879250 – wysokość dopłaty pacjenta: 3,2 zł; |
|
9. |
Methotrexatum (do stosowania podskórnego)
– |
Metex, roztwór do wstrzykiwań w ampułko-strzykawce, 50 mg/ml, 1 amp-strzyk. a 0,5 ml, kod EAN: 5909990791491 – wysokość dopłaty pacjenta: 3,2 zł; |
|
10. |
Nadroparinum calcicum
– |
Fraxodi, roztwór do wstrzykiwań, 11400 j.m. Axa/0,6ml, 10 amp.-strz.a 0,6 ml, kod EAN: 5909990836932 – wysokość dopłaty pacjenta: 4,27 zł; |
|
11. |
Octreotidum
– |
Sandostatin, roztwór do wstrzykiwań, 50 ?g/ml, 5 amp.a 1 ml, kod EAN: 5909990042715 – wysokość dopłaty pacjenta: 3,2 zł; |
– |
Sandostatin, roztwór do wstrzykiwań, 100 ?g/ml, 5 amp.a 1 ml, kod EAN: 5909990042913 – wysokość dopłaty pacjenta: 3,2 zł; |
|
12. |
Risperidonum (do stosowania doustnego)
– |
Apo-Risperid, tabl. powl., 1 mg, 60 tabl. (6 blist.po 10 szt.), kod EAN: 5909990637522 – wysokość dopłaty pacjenta: 3,2 zł; |
– |
Apo-Risperid, tabl. powl., 2 mg, 20 tabl. (2 blist.po 10 szt.), kod EAN: 5909990637577 – wysokość dopłaty pacjenta: 3,2 zł; |
– |
Apo-Risperid, tabl. powl., 2 mg, 60 tabl. (6 blist.po 10 szt.), kod EAN: 5909990637584 – wysokość dopłaty pacjenta: 3,2 zł; |
– |
Apo-Risperid, tabl. powl., 4 mg, 20 tabl. (2 blist.po 10 szt.), kod EAN: 5909990637690 – wysokość dopłaty pacjenta: 3,2 zł; |
– |
Apo-Risperid, roztwór doustny , 1 mg/ml, 100 ml (but.), kod EAN: 5909990637850 – wysokość dopłaty pacjenta: 3,2 zł; |
– |
Orizon, roztwór doustny , 1 mg/ml, 100 ml (but.), kod EAN: 5909990690138 – wysokość dopłaty pacjenta: 3,2 zł; |
– |
Orizon, tabl. powl., 1 mg, 20 tabl., kod EAN: 5909990831258 – wysokość dopłaty pacjenta: 3,2 zł; |
– |
Orizon, tabl. powl., 1 mg, 60 tabl., kod EAN: 5909990831265 – wysokość dopłaty pacjenta: 3,2 zł; |
– |
Orizon, tabl. powl., 2 mg, 60 tabl., kod EAN: 5909990831272 – wysokość dopłaty pacjenta: 3,2 zł; |
– |
Ranperidon, tabl. ulegające rozpadowi w jamie ustnej, 2 mg, 30 tabl., kod EAN: 5909990075164 – wysokość dopłaty pacjenta: 3,2 zł; |
– |
Ranperidon, tabl. ulegające rozpadowi w jamie ustnej, 3 mg, 30 tabl., kod EAN: 5909990075171 – wysokość dopłaty pacjenta: 3,2 zł; |
– |
Ranperidon, tabl. ulegające rozpadowi w jamie ustnej, 4 mg, 30 tabl., kod EAN: 5909990075188 – wysokość dopłaty pacjenta: 3,2 zł; |
– |
Risperon, tabl. powl., 2 mg, 60 tabl. (6 blist.po 10 szt.), kod EAN: 5909990336500 – wysokość dopłaty pacjenta: 3,2 zł; |
– |
Risperon, tabl. powl., 1 mg, 60 tabl. (6 blist.po 10 szt.), kod EAN: 5909990336548 – wysokość dopłaty pacjenta: 3,2 zł; |
– |
Rispolux, tabl. powl., 4 mg, 20 tabl. (2 blist.po 10 szt.), kod EAN: 5909990334599 – wysokość dopłaty pacjenta: 3,2 zł; |
– |
Risset 1 mg, tabl. powl., 1 mg, 60 tabl. (6 blist.po 10 szt.), kod EAN: 5909990996421 – wysokość dopłaty pacjenta: 3,2 zł; |
– |
Ryspolit, roztwór doustny , 1 mg/ ml, 100 ml (but.), kod EAN: 5909990721405 – wysokość dopłaty pacjenta: 3,2 zł; |
– |
Speridan, tabl. powl., 2 mg, 20 tabl. (2 blist.po 10 szt.), kod EAN: 5909990567881 – wysokość dopłaty pacjenta: 3,2 zł; |
– |
Speridan, tabl. powl., 3 mg, 20 tabl. (2 blist.po 10 szt.), kod EAN: 5909990567980 – wysokość dopłaty pacjenta: 3,2 zł; |
– |
Speridan, tabl. powl., 4 mg, 20 tabl. (2 blist.po 10 szt.), kod EAN: 5909990568147 – wysokość dopłaty pacjenta: 3,2 zł; |
– |
Torendo Q-Tab 1, tabl. ulegające rozpadowi w jamie ustnej, 1 mg, 20 tabl. (2 blist.po 10 szt.), kod EAN: 5909990034932 – wysokość dopłaty pacjenta: 3,2 zł; |
– |
Torendo Q-Tab 1 mg, tabl. ulegające rozpadowi w jamie ustnej, 1 mg, 50 tabl. (5 blist.po 10 szt.), kod EAN: 5909990680849 – wysokość dopłaty pacjenta: 3,2 zł; |
– |
Torendo Q-Tab 2, tabl. ulegające rozpadowi w jamie ustnej, 2 mg, 20 tabl. (2 blist.po 10 szt.), kod EAN: 5909990034994 – wysokość dopłaty pacjenta: 3,2 zł; |
– |
Torendo Q-Tab 2 mg, tabl. ulegające rozpadowi w jamie ustnej, 2 mg, 50 tabl. (5 blist.po 10 szt.), kod EAN: 5909990680863 – wysokość dopłaty pacjenta: 3,2 zł; |
|
13. |
Terbinafinum
– |
Terbinafina 250, tabl. , 250 mg, 14 tabl. (blist.), kod EAN: 5909990623051 – wysokość dopłaty pacjenta: 16,4 zł; |
|
14. |
Triptorelinum
– |
Decapeptyl Depot, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania zawiesiny do wstrzykiwań, 3,75 mg, 1 zest. (1 amp. strz. proszku + 1 amp. sztrz. rozpuszczalnika), kod EAN: 5909990366118 – wysokość dopłaty pacjenta: 3,2 zł; |
|
15. |
Dieta eliminacyjna mlekozastępcza (mieszanki elementarne)
– |
Neocate LCP, proszek, 400g, kod EAN: 5016533627251 – wysokość dopłaty pacjenta: 3,2 zł; |
|
16. |
Emplastri antimicrobiotica (opatrunki przeciwbakteryjne zawierające jony srebra)
– |
Atrauman Ag, opatrunek jałowy z maścią zawierający srebro, 10×20 cm2, 1 szt., kod EAN: 4049500586436 – wysokość dopłaty pacjenta: 0 zł / 4,70 zł. |
|